【基本】レセプト点検の第一歩 — まず押さえるべき3つの視点とは？

レセプト点検と聞くと、「専門知識が必要で難しそう」「ベテランの仕事」というイメージを持つ方が多いかもしれません。しかし、点検作業の本質は、決して特別な才能を必要とするものではありません。大切なのは、何を、どの順番で、どのように見るかという視点を持つことです。

ここでは、これからレセプト点検に取り組む方が最初に押さえておきたい3つの視点をご紹介します。

視点1:基本情報に誤りがないか

意外と見落とされがちなのが、保険者番号、被保険者番号、記号、氏名、生年月日といった患者基本情報の確認です。これらに誤りがあると、内容がいくら正確でも返戻の対象となってしまいます。

特に注意したいのは、月途中での保険変更や、家族保険から本人保険への切り替えなど、保険情報が変動するケースです。月初の保険証確認はもちろん、月途中での変更があった場合は、その日付以降の請求区分が正しく分かれているかを必ず確認しましょう。

視点2:算定要件を満たしているか

次に確認するのは、それぞれの算定項目が定められた要件を満たしているかという点です。たとえば、特定の処置を算定するには事前の検査や所定の記録が必要だったり、一定の間隔を空ける必要があったりします。

「算定できるかどうか」を判断する基準は、すべて告示・通知の中に書かれています。慣れないうちは、点数表や疑義解釈集を手元に置き、ひとつひとつ確認する習慣をつけましょう。経験を積めば、迷いやすいポイントが自然と見えてきます。

視点3:カルテと請求内容が一致しているか

最も重要と言える視点が「カルテと請求の整合性」です。請求できる内容は、原則としてカルテに記載された診療行為に限られます。記載のない処置を請求すれば不適切請求となり、逆にカルテに記載があっても請求漏れがあれば医院の損失につながります。

カルテと請求を照合する際には、処置内容・部位・回数・日付の4点を中心に確認していくと、抜け漏れを発見しやすくなります。慣れてくると、「ここは見落としやすい」というポイントが自分の中で蓄積され、点検のスピードと精度が同時に高まっていきます。

「点検は習慣化」が成長の近道

点検スキルは、一日で身につくものではありません。しかし、今日ご紹介した3つの視点を意識して毎日のレセプトに向き合うことで、確実に「見える景色」が変わっていきます。

最初は時間がかかっても構いません。一件一件を丁寧に、そして継続的に取り組むこと。それが、信頼されるレセプト点検アドバイザーへの確かな第一歩となります。